3^ Conferenza Internazionale
sulla promozione della salute
9-15 giugno 1991
Sundsvall, Svezia

  La 3^ Conferenza internazionale sulla promozione della salute, dal titolo "Gli ambienti favorevoli alla salute", si inserisce in una serie di eventi che hanno visto il loro inizio nel 1977 con l'impegno dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) a perseguire gli obiettivi della Salute per Tutti. A questo impegno sono seguite la Conferenza Internazionale sull'assistenza sanitaria primaria, organizzata ad Alma Ata nel 1978 dall'O.M.S. e dall'U.N.I.C.E.F. (Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia), e la 1^ Conferenza internazionale sulla promozione della salute nei paesi industrializzati svoltasi a Ottawa nel 1986.
Il successivo incontro di Adelaide nel 1988 che si è occupato della politica pubblica per la salute e quello di Ginevra del 1989 intitolato “Appello all’azione: a promozione della salute nei paesi in via di sviluppo” hanno ulteriormente chiarito l'importanza e il significato della promozione della salute. Parallelamente a questi sviluppi nel campo della salute, è cresciuto enormemente l'interesse pubblico circa le minacce portate all'ambiente globale. Quest’ultimo fatto è stato chiaramente espresso dalla Commissione mondiale su ambiente e sviluppo nel suo rapporto "Il nostro futuro comune", che ha fornito un nuovo modo di comprendere l'imperativo rappresentato dallo sviluppo sostenibile. 

La 3^ Conferenza internazionale sulla promozione della salute, dedicata agli ambienti favorevoli alla salute, è il primo incontro globale sulla promozione della salute al quale hanno partecipato i rappresentanti di 81 nazioni; la Conferenza ha convocato persone da tutte le parti del mondo per impegnarsi attivamente nella realizzazione di ambienti più favorevoli alla salute. Esaminando insieme le attuali questioni della salute e dell’ambiente, la Conferenza ha messo in evidenza che milioni di persone vivono in uno stato di estrema povertà e di privazione, all’interno di un ambiente sempre più degradato che minaccia la loro salute: questa situazione rende estremamente difficile da raggiungere l’obiettivo finale della Salute per Tutti entro il 2000. Il cammino che ci sta davanti consiste nel trasformare gli ambienti fisico, sociale, economico e politico in modo che favoriscano e supportino la salute piuttosto che danneggiarla. La Conferenza di Sundsvall ha identificato molti esempi e approcci per creare ambienti favorevoli, che possono essere usati da chi definisce le politiche, da chi assume le decisioni operative e dagli attivisti che operano nella comunità nei settori della salute e dell’ambiente. La Conferenza ha riconosciuto che ciascuno ha un ruolo nel creare ambienti favorevoli alla salute.

Appello all’azione
Questo appello all’azione è diretto a coloro che definiscono le politiche e assumono le decisioni operative in tutti i settori importanti e a ogni livello. Gli attivisti e coloro che sostengono le cause della salute, dell’ambiente e della giustizia sociale sono esortati a formare una grande alleanza per raggiungere l’obiettivo comune della Salute per Tutti. Noi partecipanti della Conferenza ci siamo solennemente impegnati a riportare questo messaggio alle nostre comunità, alle nostre nazioni e ai nostri governi per iniziare ad agire. Inoltre ci appelliamo alle organizzazioni delle Nazioni Unite perché rafforzino la loro cooperazione e si stimolino reciprocamente per un reale impegno nei confronti dell’equità e dello sviluppo sostenibile.
Un ambiente favorevole è di estrema importanza per la salute e le due questioni sono interdipendenti e inseparabili.
Noi raccomandiamo vivamente che il raggiungimento di entrambi venga considerato l'obiettivo centrale nella definizione delle priorità per lo sviluppo e che venga data la precedenza nell’analisi degli interessi in competizione, nella gestione quotidiana delle politiche di governo.
Le disuguaglianze si riflettono in un crescente divario sia all'interno delle nostre nazioni che tra la nazioni ricche e quelle povere. Questo è inaccettabile. E’ necessario e urgente sviluppare azioni che realizzino la giustizia sociale in tema di salute. Milioni di persone vivono in uno stato di estrema povertà e privazione all'interno di un ambiente urbano e rurale sempre più degradato. Un numero di persone imprevisto e allarmante soffre a causa delle tragiche conseguenze imposte dai conflitti armati sulla salute e sul benessere. La rapida crescita della popolazione è la maggior minaccia a uno sviluppo sostenibile. Le persone sono costrette a sopravvivere in mancanza di acqua pulita, di un'alimentazione adeguata, di un alloggio o in condizioni igieniche precarie.
La povertà frustra le ambizioni delle persone e i sogni di costruire un futuro migliore, mentre il limitato accesso alle strutture politiche indebolisce la base per l’autodeterminazione. In molti casi l'istruzione non è disponibile o non è sufficiente oppure, nelle sue forme attuali, non riesce a fornire alle persone i mezzi e le opportunità e non attribuisce loro un maggior potere. Milioni di bambini non hanno accesso all'istruzione primaria e hanno di fronte a loro una piccola speranza di un futuro migliore. Le donne, che rappresentano la maggioranza della popolazione mondiale, sono ancora oppresse. Esse sono sessualmente sfruttate e vengono discriminate nel mercato del lavoro e in molte altre aree, nelle quali viene impedito loro di giocare un ruolo di primo piano per la creazione degli ambienti favorevoli. Più di un miliardo di persone in tutto il mondo hanno un accesso inadeguato all’assistenza sanitaria essenziale e, indubbiamente, i sistemi di assistenza sanitaria devono essere rafforzati. La soluzione a questi enormi problemi sta nell’azione sociale per la salute, nelle risorse e nella creatività degli individui e delle loro comunità. Per liberare questo potenziale è necessario un profondo cambiamento nel modo in cui consideriamo la nostra salute e il nostro ambiente, ed è richiesto un impegno forte e chiaro a favore di politiche sostenibili per la salute e l’ambiente. Le soluzioni vanno trovate al di là dei sistemi sanitari tradizionali.
Le iniziative devono provenire da tutti i settori che possono contribuire alla creazione di ambienti favorevoli alla salute e devono essere realizzate dalle persone nelle comunità locali, dai governi e dalle organizzazioni non governative a livello nazionale e dalle organizzazioni internazionali su scala globale. L’azione dovrà coinvolgere soprattutto i settori dell'istruzione, dei trasporti, degli alloggi, della pianificazione urbana, della produzione industriale e dell’agricoltura.

Dimensioni dell’azione sugli ambienti favorevoli alla salute
Nel contesto della salute, il termine ambienti favorevoli è riferito sia agli aspetti fisici che a quelli sociali di quanto ci sta attorno. Esso comprende il luogo dove le persone vivono, la loro comunità locale, la loro casa, dove lavorano e si divertono. Il termine comprende anche la struttura organizzativa secondo la quale sono determinate le modalità di accesso alle risorse per la vita quotidiana e alle opportunità di accrescere le possibilità personali. In questo modo l’azione per creare ambienti favorevoli ha molteplici dimensioni: fisica, sociale, spirituale, economica e politica. Ciascuna di queste dimensioni è inestricabilmente legata alle altre in una interazione dinamica. L’azione deve essere coordinata a livello locale, regionale, nazionale e globale per raggiungere soluzioni che siano realmente sostenibili.
La Conferenza ha messo in risalto quattro caratteristiche degli ambienti favorevoli.
1. La dimensione sociale comprende le modalità con cui le norme, le usanze e i meccanismi sociali influenzano la salute. In molte società tradizionali i rapporti sociali stanno cambiando in modo minaccioso per la salute, per esempio aumentando l’isolamento sociale, togliendo alla vita una coerenza e uno scopo che abbiano significato oppure modificando i valori tradizionali e il patrimonio culturale.
2. La dimensione politica impone ai governi di garantire la partecipazione democratica al processo decisionale e il decentramento delle responsabilità e delle risorse. Essa richiede inoltre un impegno a favore dei diritti umani, della pace e il trasferimento delle risorse dalla corsa agli armamenti.
3. La dimensione economica richiede un riorientamento delle risorse per il raggiungimento della Salute per Tutti e di uno sviluppo sostenibile, compreso il trasferimento di tecnologia affidabile e sicura.
4. Le capacità e le conoscenze delle donne devono essere riconosciute e utilizzate in ogni settore, compresa la definizione delle scelte politiche e l’economia, allo scopo di sviluppare una infrastruttura più positiva per gli ambienti favorevoli. Il peso del carico lavorativo delle donne dovrebbe essere riconosciuto e ridistribuito tra gli uomini e le donne stesse. Le organizzazioni di donne presenti nella comunità devono contare di più nello sviluppo delle politiche e delle strategie per la promozione della salute.

Proposte d’azione
La Conferenza di Sundsvall ritiene che le proposte per implementare le strategie della Salute per Tutti debbano riflettere due principi fondamentali: l’equità e l’interdipendenza.
1. L’equità deve essere una priorità basilare nella creazione di ambienti favorevoli alla salute e nel diffondere energia e potere creativo, accomunando tutti gli essere umani in questo eccezionale sforzo. Tutte le politiche che mirano a uno sviluppo sostenibile devono essere soggette a nuovi modelli di procedure di responsabilità, per ottenere un’equa distribuzione delle responsabilità e delle risorse. Tutte le azioni e l’allocazione delle risorse devono essere basate su priorità trasparenti e sull’impegno specifico verso i più poveri, alleviando le ulteriori avversità sopportate dagli emarginati, dai gruppi minoritari e dalle persone con disabilità. Il mondo industrializzato deve pagare il debito umano e ambientale che ha accumulato in seguito allo sfruttamento del mondo in via di sviluppo.
2. L’azione pubblica per la creazione di ambienti favorevoli alla salute deve riconoscere l’interdipendenza che esiste  tra tutti gli esseri viventi e deve gestire le risorse naturali tenendo in considerazione le esigenze delle generazioni future. I popoli indigeni hanno una relazione spirituale e culturale caratteristica con l’ambiente fisico, che può rappresentare una preziosa lezione per il resto del mondo. E’ quindi essenziale che i popoli indigeni siano coinvolti nelle attività a favore dello sviluppo sostenibile e che siano avviati negoziati per il rispetto dei loro diritti connessi alla terra e al patrimonio culturale. 

Dare forza all’azione sociale è possibile
L'invito a creare ambienti favorevoli è una proposta pratica per sviluppare un’azione di sanità pubblica a livello locale, focalizzando l’attenzione sugli ambienti organizzativi per la salute che permettono un ampio coinvolgimento della comunità e il controllo. Nel corso della Conferenza sono stati presentati esempi sviluppati in ogni parte del mondo sui temi dell’istruzione, dell’alimentazione, degli alloggi, del supporto sociale e dell’assistenza, del lavoro e dei trasporti. Questi esempi hanno chiaramente mostrato che gli ambienti favorevoli mettono in grado le persone di espandere le proprie capacità e di sviluppare la propria autonomia. Nel rapporto e nel manuale della Conferenza sono disponibili ulteriori dettagli su queste proposte operative. A partire dagli esempi presentati, la Conferenza ha individuato quattro strategie chiave nell’azione di sanità pubblica che promuovono la creazione nelle comunità di ambienti favorevoli:

1. rafforzare il sostegno alla causa della salute attraverso l’azione della comunità, particolarmente tramite i gruppi organizzati delle donne;

2. mettere in grado le comunità e gli individui di esercitare un controllo sulla propria salute e sull’ambiente grazie all’istruzione e all’attribuzione di un maggior potere;

3. costruire alleanze per la salute e per gli ambienti favorevoli, allo scopo di rinforzare la cooperazione tra le campagne e le strategie a favore della salute e dell’ambiente;

4. mediare tra gli interessi che sono in competizione nella società, per assicurare un equo accesso agli ambienti favorevoli alla salute.

In sintesi, il processo di attribuzione di un maggior potere e la partecipazione della comunità sono stati considerati i fattori essenziali in un approccio democratico di promozione della salute e la forza motrice verso l’autonomia e lo sviluppo. In particolare i partecipanti alla Conferenza hanno riconosciuto che l’istruzione è un diritto umano fondamentale ed è un elemento chiave per determinare i cambiamenti politici, economici e sociali necessari a rendere la salute una possibilità per tutti. L’istruzione dovrebbe essere accessibile in ogni età della vita ed essere basata sul principio dell’equità, specialmente rispetto alla cultura, alla classe sociale e al sesso.

La prospettiva globale
La specie umana costituisce una parte integrante dell’ecosistema terrestre e la salute delle persone è profondamente concatenata con l’ambiente globale. Tutte le informazioni disponibili indicano che non sarà possibile sostenere la qualità della vita, sia degli esseri umani che di tutte le altre specie viventi, senza dover attuare a tutti i livelli drastici cambiamenti degli atteggiamenti e dei comportamenti connessi alla gestione e alla conservazione dell’ambiente. La sfida del nostro tempo è costituita dalla realizzazione di un’azione concertata per ottenere un ambiente sostenibile e favorevole alla salute.
A livello internazionale, le grandi differenze di reddito pro-capite creano delle disuguaglianze  non solo nell’accesso alla salute ma anche rispetto alla capacità delle società di migliorare la loro situazione e di sostenere un’adeguata qualità della vita per le generazioni future. Le migrazioni dalle zone rurali a quelle urbane fanno aumentare drasticamente il numero delle persone che vivono nei quartieri poveri e ciò si accompagna a problemi quali la mancanza di acqua pulita e le cattive condizioni igieniche. Troppo spesso il processo decisionale politico e lo sviluppo industriale sono basati su una pianificazione di breve periodo e sui guadagni economici, che non tengono in considerazione i reali costi imposti alla nostra salute e all’ambiente. Il debito internazionale sta drenando in modo preoccupante le scarse risorse delle nazioni povere. Le spese militari sono in crescita e la guerra, oltre a causare morti e disabilità, sta ora introducendo nuove forme di vandalismo ecologico.
Lo sfruttamento della forza lavoro, l’esportazione e lo scarico delle sostanze e dei rifiuti tossici soprattutto nelle nazioni più deboli e povere e lo spreco delle risorse mondiali dimostrano la crisi dell’attuale approccio allo sviluppo. C’è la necessità urgente di andare verso un’etica e un accordo globale nuovi, basati su una convivenza pacifica che permetta una distribuzione e un utilizzo più equi delle limitate risorse del pianeta.

Ottenere una responsabilità globale
La Conferenza di Sundsvall si appella alla comunità internazionale perché instauri nuovi meccanismi di responsabilità ecologica e nei confronti della salute, che siano basati sui principi dello sviluppo sostenibile per la salute. Questo richiede nella pratica che vengano predisposte dichiarazioni di impatto sulla salute e sull’ambiente per le maggiori iniziative politiche e di programmi. E’ necessario che l’O.M.S. e l’U.N.E.P. (il Programma per l’Ambiente delle Nazioni Unite) diano nuovo vigore ai loro sforzi per sviluppare codici di comportamento sullo scambio e la commercializzazione delle sostanze e dei prodotti dannosi alla salute e all’ambiente.
L’O.M.S. e l’U.N.E.P. devono sviluppare linee guida basate sui principi dello sviluppo sostenibile che possano essere usate dagli Stati membri. Tutti i donatori multilaterali e bilaterali e  le agenzie di finanziamento quali la Banca Mondiale e il Fondo Monetario Internazionale devono usare tali linee guidanella progettazione, nella realizzazione e nella valutazione dei progetti di sviluppo. E’ necessario che venga intrapresa un’azione urgente per supportare i paesi in via di sviluppo nella realizzazione di soluzioni proprie. Una stretta collaborazione con le organizzazioni non governative dovrebbe essere assicurata durante tutto il processo. La Conferenza di Sundsvall ha dimostrato ancora una volta che le questioni della salute, dell’ambiente e dello sviluppo umano non possono essere separate. Lo sviluppo deve implicare un miglioramento della qualità di vita e della salute, preservando nel contempo la sostenibilità dell’ambiente. I partecipanti alla Conferenza quindi raccomandano caldamente che la Conferenza delle Nazioni Unite su Ambiente e Sviluppo, che si terrà a Rio de Janeiro nel 1992, tenga in considerazione la Dichiarazione di Sundsvall nel dibattito sulla Carta della Terra e sull’Agenda 21, che sembra essere un piano d’azione che ci porterà nel 21° secolo. Gli obiettivi di salute devono figurare in maniera predominante su entrambi i documenti. Solo un’azione su scala mondiale, basata su una cooperazione globale, assicurerà il futuro del nostro pianeta.