Prefazione
Come produrre salute nella società contemporanea? In quale modo promuovere la salute della popolazione in maniera sostenibile ed equa? E' possibile identificare una strategia che, in aggiunta a guadagni in salute, fornisca valore aggiunto allo sviluppo sociale ed economico di un paese, di una regione, di un'area locale? Queste sono domande cruciali che i governi stanno incominciando a porsi sia nei paesi ad alto sviluppo economico, sia in quelli in via di sviluppo.

Negli ultimi quindici anni, quasi tutti i cinquantadue paesi membri dell'Ufficio Europeo dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) hanno avviato processi di riforma dei servizi sanitari. Nonostante le notevoli differenze nell'organizzazione, nel finanziamento e nella storia dei sistemi sanitari dei paesi europei, le riforme in atto hanno molti elementi in comune. Si può notare infatti che il contenimento dei costi e la ricerca di modelli alternativi di finanziamento del sistema sanitario sono gli elementi trainanti nella maggioranza di questi processi di riforma in Europa. Altresì l'aumento della qualità delle prestazioni e la ricerca di equità nell'utilizzo dei servizi sanitari da parte della popolazione sono ulteriori elementi che hanno (e stanno) caratterizzando i processi di riforma.

Ma possono bastare, da soli, questi elementi per forgiare una robusta strategia per la promozione della salute della popolazione, e per metterla al centro delle politiche di sviluppo dei nostri paesi? Sicuramente no! Facendo un'analisi generale a livello europeo, esistono due punti deboli nella maggioranza dei processi di riforma: da una parie l'incapacità di orientare i sistemi alla promozione della salute con strategie solide, dall'altra una debolezza strategica che non consente una seria politica intersettoriale capace di influenzare i fattori che determinano la salute della popolazione. Con queste debolezze non si può pensare di avere una base solida per una politica di promozione della salute e che essa possa oltre ad essere eticamente auspicabile anche offrire valore aggiunto allo sviluppo economico e sociale dei paesi europei.

Non c'è dubbio che molte delle riforme in atto possono apportare una migliore razionalizzazione all'interno del sistema sanitario. Certamente in moltissime realtà europee vi è una forte necessità di aumentare l'efficienza e l'efficacia dei servizi sanitari con opportune misure manageriali, finanziarie di formazione del personale. Detto questo, i processi di riforma devono anche affrontare le domande che sono state poste all'inizio di questa introduzione. Dare risposta a queste domande è imperativo per fare sì che la salute della popolazione non sia erroneamente percepita come "spesa" ma come investimento per lo sviluppo di un paese.

Investire per la promozione della salute, per la riduzione delle ineguaglianze di salute e per mettere la salute più al centro delle politiche di sviluppo dei paesi e regioni europee costituisce una grande opportunità e sfida. Come produrre salute e non solo limitarci alla offerta di servizi sanitari? Come promuovere la salute della popolazione in maniera sostenibile ed equa? Come identificare una strategia intersettoriale che, in aggiunta a guadagni di salute, fornisca valore aggiunto allo sviluppo economico e sociale di un paese, regione o area locale? Come sviluppare politiche di promozione della salute volte ad processo di responsabilizzazione dei singoli individui e delle comunità?

Questi, sono i temi chiave che l'Ufficio Europeo dell'OMS per gli Investi menti per la salute e lo sviluppo sta affrontando. Temi cruciali per posizionare i sistemi sanitari e le politiche per la promozione della salute al centro delle strategie di sviluppo dei paesi e delle regioni europee. Temi che dovrebbero essere al cuore del dibattito nei processi di riforma del sistema sanitario in Italia ed in Europa.

La strategia intrapresa dalla Regione Emilia-Romagna con i Piani per la Salute rientra in questo contesto per gli indirizzi che ha assunto e per partecipazione delle comunità e dei cittadini "competenti" che la caratterizza.

Presentazione
I Piani per la Salute (PPS) possono essere considerati un segno tangibile del profondo cambiamento che ha investito la "nuova" sanità pubblica, orientata a considerare la natura multifattoriale e multidimensionale della salute, oggi intesa quale esito di fattori - i determinanti della salute - in parte modificabili (quali, per esempio, l'ambiente, lo stile di vita, i fattori socio-culturali, I'accesso ai servizi) anziché il prodotto di un intervento terapeutico di tipo prettamente sanitario. Si tratta, in altri termini, di aver riconosciuto il primato di un approccio fondato sulla prevenzione e promozione della salute anziché sulla cura (Saccheri 2000; 2003), un approccio che, conseguentemente, cerca di favorire un processo di responsabilizzazione individuale e collettiva in merito alla possibilità di conservare e migliorare il proprio stato di benessere.

Si tratta, forse, di un passaggio in qualche modo intrapreso per far fronte alle inefficienze di un sistema sanitario incapace di soddisfare una domanda di salute sempre più articolata e diversificata (nei bisogni e nei target) da parte della collettività, ma anche della presa di coscienza dell'impossibilità di far fronte alle patologie cronico-degenerative - oggi prevalenti a causa dell'aumento delle speranze di vita - soltanto sforzandosi di intervenire sui sintomi anziché sulle cause, attraverso approcci ex post anziché ex ante.

Oltre al riconoscimento di questo nuovo modello di salute, i PPS si contraddistinguono per il loro radicamento a livello di contesto locale, essendo i progetti realizzati sulla base del più ampio coinvolgimento dei cittadini, come singoli ed all'interno delle organizzazioni sociali. Per poter parlare di partecipazione effettiva, ci ricorda Altieri (2004) è necessario essere riconosciuti come interlocutori acquisendo un ruolo in grado di influenzare in modo attivo ed intenzionale i processi decisionali. La partecipazione è qualcosa di diverso, dunque, sia dall'ascolto (consultazione), sia dal coinvolgimento. Si rintraccia, in altri termini, una forte enfasi sulla partecipazione della comunità - intesa quale costruzione di mondi condivisi (Palazzi et al. 2002) - sia in sede progettuale sia in sede di realizzazione, ma soprattutto, anche in sede di valutazione dei progetti, dando origine così ad un processo circolare e democratico che rappresenta il presupposto ineludibile per far sì che i PPS possano realmente configurarsi quale patto locale di solidarietà per la salute, come auspicato dalla normativa regionale, secondo una logica di programmazione negoziata (Perino 2005).

Sono tre gli ingredienti che,rientrando nella filosofia dei PPS, ci consentono di migliorare le condizioni di salute: una base di conoscenza, una strategia sociale e una volontà politica (Stefanini2002). Il primo aspetto (il sapere) si concretizza nel tentativo di giungere ad una maggiore comprensione del contesto locale volto ad individuare i bisogni, e conseguentemente, le priorità. A tal fine sono stati elaborati i cosiddetti Profili di salute", documenti volti a sondare le caratteristiche socio-demografiche, economiche e di morbilità della popolazione locale (vedi cap.10). la volontà politica rappresenta il desiderio della società a sviluppare azioni e programmi attraverso la condivisione di una visione comune della realtà sociale di appartenenza. La strategia sociale è costituita dal piano su cui trovano applicazione la conoscenza e la volontà politica e, in tal senso, si esplicita l'individuazione di strumenti concreti in grado di migliorare il benessere della collettività.

I Piani per la Salute, dunque, presentano rilevanze sotto diversi punti di vista.

In primo luogo, sul piano dei processi che caratterizzano le dinamiche delle, nostre comunità locali, rappresentano un innesco positivo di crescita di quel senso di appartenenza che in diversi modi viene invocato affermando la crucialità della presa in carico da parte della comunità dei problemi che la riguardano direttamente alimentando, in tal senso, la fiducia e il capitale sociale (Martelli 2002).

In secondo luogo, sul piano delle politiche è necessario riconoscere come i PPS indichino un percorso paradigmatico degli indirizzi attuali che vedono la necessità di attivare percorsi decisionali improntati sul consenso e che presuppongono la costruzione di partnership locali fra attori istituzionali e non.

In terzo luogo, sul piano delle metodologie adottate, si riscontra un'estrema variabilità che testimonia la presenza nei diversi contesti locali della capacità di adattamento e di elaborazione dei percorsi, secondo un effetto caleìdoscopio in grado di generare, pur partendo da una medesima base, risultati diversi (vedi cap6).

Infine, sul piano degli esiti si impongono scelte diversificate che garantiscono letture complesse per i diversi interlocutori, attraverso percorsi di ricerca interdisciplinare che si avvalgono di strumenti metodologici quali-quantitativi, utilizzati in un'ottica di integrazione e reciproco arricchimento.

I Piani per la Salute rappresentano, dunque, uno strumento dalle grandi potenzialità per quanto riguarda la possibilità di aumentare il livello di benessere delle comunità, in grado di abbracciare il nuovo paradigma emergente di salute - fondato sul riconoscimento del ruolo cruciale di promozione e stimolando al contempo la piena partecipazione dei cittadini a partire dalla valorizzazione della dimensione locale.

In conclusione, possiamo sostenere che i Piani per la Salute sono un esempio di democrazia corrente in un ambito centrale e decisivo come quello della salute e rappresentano uno strumento di riduzione delle diseguaglianze connesse alla salute e spesso non intercettate dalla burocrazia sanitaria spesso autoriferita ed incapace di interpretare sagacemente i cambiamenti sociali circostanti.

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